Masseter vs. M. temporalis: Wann injiziere ich wo?

Bei der Botulinumtoxintherapie von Bruxismus und myogener CMD stehen zwei Muskeln im Zentrum der Behandlung: der M. masseter und der M. temporalis. Beide sind an der Kieferschließung beteiligt, beide können hyperton und schmerzhaft werden, aber die Entscheidung, wann welcher Muskel behandelt wird, folgt keiner pauschalen Regel. Sie ergibt sich aus dem individuellen Befund.

Anatomie

Der M. masseter liegt oberflächlich am Kieferwinkel und lässt sich bei Anspannung meist gut palpieren und sogar visuell erkennen. Er besteht aus einer oberflächlichen und einer tiefen Schicht und ist der kräftigste Kieferschließer. Bei chronischer Überaktivität kommt es häufig zu einer echten Muskelhypertrophie, die sich als eckige Unterkieferkontur zeigt.

Der M. temporalis entspringt fächerförmig an der Fossa temporalis und setzt am Processus coronoideus an. Er lässt sich in einen anterioren, medialen und posterioren Anteil unterteilen, wobei vor allem der anteriore Anteil bei Bruxismus klinisch relevant ist. Anders als der Masseter liegt er unter der Temporalisfaszie und ist bei Anspannung weniger prominent tastbar, aber bei Palpation oft der schmerzhaftere Muskel.

Befundorientierte Entscheidung

Die Wahl des Zielmuskels ergibt sich aus drei Elementen der klinischen Untersuchung:

Palpationsbefund: Isolierter Druckschmerz am Kieferwinkel spricht für den Masseter, Druckschmerz in der Schläfenregion für den Temporalis. Bei vielen CMD-Patienten sind beide Muskeln druckdolent, dann wird auch beidseitig behandelt.

Hypertrophie: Eine sichtbare oder palpable Masseterhypertrophie ist kein eigenständiges Kriterium für die Masseterinjektion. Der Temporalis hypertrophiert klinisch deutlich seltener in einem äußerlich sichtbaren Ausmaß. Aus ästhetischen Gründen kann eine Botulinumtoxin in den M. masseter durch einen Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie erfolgen, allerdings nicht durch eine Zahnärztin oder Zahnarzt.

Schmerzcharakter und -lokalisation: Patienten mit vorwiegend temporal lokalisiertem, spannungskopfschmerzartigem Beschwerdebild profitieren stärker von einer Temporalisbehandlung, auch wenn der Masseter unauffällig ist. Umgekehrt berichten Patienten mit nächtlichem Pressen und Kieferwinkelschmerz meist über eine reine Masseterproblematik.

Welche Muskeln muss ich behandeln?

Bei klassischem nächtlichem Pressbruxismus mit Kieferwinkelschmerz, sichtbarer Hypertrophie und ohne temporale Beschwerden wird oft nur der M. masseter behandelt. Und hier sehen wir Optimierungsbedarf, da die kombinierte Behandlung empfohlen wird.

Wird nur der Masseter geschwächt, übernimmt der M. temporalis reaktiv einen größeren Anteil der Kieferschließarbeit. Eine randomisierte, dreifach verblindete Studie zeigt bei isolierter Masseterbehandlung eine kompensatorische Zunahme der Temporalis-Muskeldicke nach drei und sechs Monaten sowie eine signifikant erhöhte EMG-Aktivität des Temporalis nach sechs Monaten. Zudem berichteten die Patientinnen mit alleiniger Masseterbehandlung über mehr schmerzhafte Areale im M. temporalis, vermutlich durch Mikrotraumata infolge der Mehrbelastung (Nobre et al., 2024). Aus diesem Grund empfiehlt es sich, den Temporalis zumindest in geringer Dosierung immer mitzubehandeln, auch wenn der klinische Befund primär auf den Masseter hinweist.

Bei myogener CMD mit multiplen Triggerpunkten, bei begleitenden Spannungskopfschmerzen oder wenn die Palpation eine klare temporale Komponente zeigt, gehört der Temporalis in der Regel mit höherer Dosierung ins Behandlungskonzept. In der CMD-Therapie ist die kombinierte Behandlung beider Muskeln der häufigere Fall, die isolierte Masseterinjektion eher die Ausnahme für rein ästhetisch motivierte oder sehr umschriebene Befunde.

Sicherheitsaspekte im Vergleich

Beide Injektionsstellen haben spezifische Risiken, die bei der Planung berücksichtigt werden müssen.

Am Masseter besteht bei zu weit anterior oder zu superior gesetzten Injektionspunkten das Risiko einer Diffusion in Richtung Mm. zygomatici, was zu einer asymmetrischen Lachlinie führen kann. Die Injektion sollte sich daher am unteren und mittleren Drittel des Muskelbauchs orientieren.

Am Temporalis verläuft die A. temporalis superficialis oberflächlich, eine sorgfältige Aspiration und Kenntnis des Gefäßverlaufs sind hier besonders wichtig. Zu weit anterior gesetzte Injektionspunkte können zudem in die Nähe der Stirnmuskulatur geraten und dort unerwünschte Effekte auf die Augenbrauenposition auslösen.

Fazit

Masseter und Temporalis werden nicht nach Schema behandelt, sondern nach individuellem Palpations- und Schmerzbefund. Eine sorgfältige klinische Untersuchung vor jeder Injektion ist die Voraussetzung dafür, den richtigen Muskel und die richtige Ausdehnung der Behandlung zu wählen. Die praktische Umsetzung, insbesondere die sichere Punktwahl und Injektionstechnik am Temporalis, ist ein Schwerpunkt unserer Hands-on-Kurse.

Die praktische Umsetzung der Masseterinjektion, von der Punktwahl bis zur Dosierung, haben wir in unserem Schritt-für-Schritt-Leitfaden zur ersten Masseter-Injektion beschrieben.

Dr. Dr. Nicolas Noetzel & Dr. Moritz Dyck sind Gründer der Orofacial Academy. In ihren Hands-on-Kursen lernen Zahnärzte die therapeutische Anwendung von Botulinumtoxin bei Bruxismus und CMD unter direkter Supervision, mit echten Patienten.

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Quelle: Nobre BBS, Machado LOR, Poluha RL, Câmara-Souza MB, Carbone AC, de Almeida AM, Grigoriadis A, Kumar A, De la Torre Canales G. Temporalis Muscle Changes Following Botulinum Toxin A Injections in Masseter Hypertrophy Patients: A Randomized Triple-Blinded Trial. Aesthetic Plastic Surgery (2024) 48:3979–3987.